Recomendações às uti neonatais neurológicas

RECOMENDAÇÕES ÀS UTI NEONATAIS NEUROLÓGICAS

SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO DISTRITO FEDERAL

Departamento de Neonatologia

Dr. Carlos Alberto Moreno Zaconeta

Unidade de Neonatologia – HMIB

Brasília 03 de setembro 2019

Introdução ao Problema

A neonatologia é uma das especialidades médicas que mais evoluíram nas últimas décadas. O incremento do surfactante, óxido nítrico, ventilação protetora promoveram verdadeira revolução na redução da mortalidade neonatal. Entretanto, por diversas vezes esse incremento da sobrevida não se aacompanhou de um neurodesenvolvimento adequado.

Múltiplas patologias no período neonatal associam-se a alto risco de desenvolvimento de sequelas. O primeiro grupo de risco em destaque é a asfixia perinatal, doença com incidência de 1 a 8 por 1.000 nascidos vivos a termo ⁽¹⁾ e que representa a terceira causa mais comum de morte neonatal (23%), após nascimento prematuro (28%) e infecções graves (26%) ^(2-4). Apesar dos importantes avanços citados nos cuidados perinatais nas últimas décadas, a asfixia continua a ser uma condição grave e leva a condição denominada encefalopatia hipóxico-isquêmica.

Os recém-nascidos com encefalopatia grave têm elevado risco de morte, paralisia cerebral e retardo mental entre os sobreviventes. Os recém-nascidos com encefalopatia moderada apresentam déficits motores significativos, deficiência motora fina, comprometimento da memória, disfunção visual, aumento da hiperatividade e atraso na prontidão escolar ^(5-8) .

Outra patologia que merece fundamental destaque é a prematuridade, com importante destaque no risco de sobrevivência acompanhada de déficits neurológicos. Estudos epidemiológicos apontam que no mundo nascem 1,15 milhões de asfixiados e 13 milhões de prematuros ao ano. Destes bebês, 233.000 asfixiados e 350.000 prematuros  evoluirão com sequelas neurológicas moderadas/graves ^(1,9). Outro destaque  importante é a população com cardiopatia congênita, patologia de alta prevalência, onde a injúria cerebral pode ocorrer por hipóxia ou hipofluxo cerebral, podendo ocorrer no período pré, intra ou pós-operatório, sendo a ocorrência de déficits neurológicos muito comuns nesta população ^(10).

Outras patologias também envolvem riscos importante de lesão neurológica permanente, destacando-se as principais condições de risco na tabela 1.

Tabela 1. Principais Patologias Associadas a Alto risco de Lesão cerebral Permanente no Período Neonatal

Trata-se de uma parcela da população que, quando afetada, demandará de cuidados específicos por toda a vida, representando um impacto social e econômico devastador. Estudos americanos (11) revelam custos durante a vida de crianças com deficiência incapacitante na ordem de U$ 67 bilhões. No Brasil o problema atinge proporções semelhantes e pode ser exemplificado pelo BPC – Benefício da Prestação Continuada, cujo custo em crescimento ascendente com auxílio a pessoas com deficiência incapacitante (2.3 milhoes de pessoas), custou aos cofres públicos em 2015 cerca de R$ 22 bilhões, dos quais R$4.6 bilhões destinados a crianças e adolescentes (mais de 500.000 acometidos), sendo as afecções neonatais a principal causa de deficiência adquirada nesta faixa etária. (12)
O racional para explicar as diferenças nestes custos pode ser exemplificado pela tabela abaixo, onde destaca-se a necessidade de um acompanhamento multidisciplinar, aumento expressivo no número de internações, cirurgias e necessidade de medicações especiais. Um painel brasileiro de especialistas estimou que ao longo de seus 20 primeiros anos de vida, crianças com deficiência incapacitante grave podem custar até 3 milhoes de reais, cerca de 150 vezes mais, do que crianças sem deficiências.

Tabela 2.  Comparação de diferentes formas de Assistência em Saúde e Assistência Social entre as diferentes formas de Deficiência

Considerando este cenário, múltiplos centros norte-americanos e alguns centros brasileiros estão introduzindo o modelo de UTI Neonatal Neurológica, um ambiente altamente especializado, capaz de prover as mais avançadas metodologias para prevenção de sequelas neurológicas na população de risco. Dentre as metodologias citadas destacam-se a Hipotermia Terapêutica (tratamento específico para pacientes com asfixia) e o Monitoramento Cerebral Contínuo (aplicável para todos os recém-nascidos de alto risco).

No grupo dos pacientes com asfixia perinatal diversos estudos foram realizados para avaliação de terapias neuroprotetoras. Destacam-se seis grandes ensaios clínicos randomizados com uso de tratamento denominado Hipotermia Terapêutica (HT). Esses ensaios demonstraram que o resfriamento diminui a morte ou deficiências incapacitantes em lactentes aos 18-24 meses de idade ^(13-18). Metanálises recentes demonstraram que a hipotermia é eficaz e segura ^{(19, 20)}. Experiências bem sucedidas na implantação de hipotermia terapêutica também já foram descritas em centros brasileiros.⁽²¹⁾

Tabela: Comparação entre Tratamento com Normotermia e Hipotermia Terapêutica – resultados de estudos de metanálise ⁽¹⁹⁾.

Ao avaliar o risco relativo na realização do tratamento com hipotermia terapêutica, os dados dessa meta-análise nos permitiram inferir que seu uso nesta população foi capaz de:

– Reduzir a mortalidade em 25% (Risco relativo – RR=0,75)

– Aumentar em 65% a chance de sobrevida normal (RR=1,65)

– Entre os sobreviventes:

• Reduzir em 32% a chance de dano neurológico grave (RR=0,68)

• Reduzir em 38% a chance de apresentar paralisia cerebral (RR=0,62)

Associadas ao uso da hipotermia terapêutica outras metodologias se fazem necessárias para abordagem da lesão cerebral em bebês com EHI. A asfixia perinatal representa a principal causa de crises convulsivas no período neonatal, representando de 40 a 60% da etiologia de convulsões em bebês a termo ^(22-24(1,95). Estudos revelam que mais de 80% das crises epilépticas ^{(26, 27)} e até mesmo estados de mal epiléptico dentro da UTI neonatal são completamente subclínicos. Portanto, faz parte do manejo do paciente com asfixia a aplicação de metodologias que permitem a avaliação precisa da atividade elétrica de base cerebral e o reconhecimento de crises convulsivas. Para isso o uso de eletroencefalografia contínua na UTI, que pode ser associada ao eletroencefalograma de amplitude integrada (aEEG) mostrou-se metodologia segura e eficaz.

Estudos clínicos demonstram grande aplicabilidade clínica, permitindo avaliação prognóstica e neurológica de recém-nascidos com asfixia perinatal ^{(28, 29)}, e identificação de crises convulsivas ⁽²⁹⁾. Alterações visualizadas de forma dinâmica na atividade de base e atividade epiléptica estão relacionadas a função e injúria cerebral, podem ser interpretadas em tempo real e permitem ações muito mais rápidas e assertivas em relação ao quadro clínico vigente.

Estudos revelam que o uso do aEEG/EEG aumentou a acurácia do tratamento de crises convulsivas ^{(30, 31)} sendo capaz de detectar 100% dos casos de mal epiléptico subclínicos e também a grande maioria das crises epiléticas repetitivas ^{(30, 32)}.

Em recém-nascidos a presença de crises epilépticas é fator isolado de risco para atrasos no neurodesenvolvimento ^(33-36) e o reconhecimento e tratamento imediato reduz a sua duração e tem relação com melhor neurodesenvolvimento ⁽³⁷⁾.

Além do benefício terapêutico, é evidenciado um grande benefício econômico ao se prevenir que uma criança evolua com sequelas neurológicas. Estudos clínicos evidenciam custo-efetividade ao promover a aplicação de metodologias comprovadamente eficazes para redução de sequelas neurológicas em recém-nascidos de alto risco ⁽³⁹⁾.

O Brasil conta cerca de 3 milhões de nascidos vivos por ano e um alto número estimado de bebês com alto risco para injúria cerebral, incluindo recém-nascidos com EHI, prematuros, nascidos com cardiopatia congênita, malformações cerebrais, sepse grave entre outras condições de risco ⁽⁴²⁾. Como qualquer país em desenvolvimento, os recursos disponíveis para cuidados neonatais são altamente variáveis. Algumas unidades terciárias neonatais localizadas nas principais cidades estão bem estruturadas e equipadas, enquanto grandes áreas do país não o são. Portanto, a implementação de hipotermia terapêutica e monitoramento cerebral contínuo pode não ocorrer ou acontecer de forma sub-ótima devido a vários fatores, incluindo falta de especialização, pessoal treinado, recursos, equipamentos, apoio contínuo de algumas subespecialidades (neurologia, cardiologia) e a estrutura geral necessária para cuidar desses bebês críticos.

Apesar do benefício descrito, estima-se que menos de 5% dos centros neonatais brasileiros utilizam hipotermia terapêutica ou monitoramento cerebral contínuo com eletroencefalograma para o atendimento de recém-nascidos de alto risco.

Após o I Simpósio Internacional de Neonatologia realizado em outubro de 2018 pela SPDF e SES-DF, o Hospital Materno Infantil de Brasilia (HMIB) realizou um projeto piloto, mediante uma parceria publico privada com a única empresa prestadora no país de serviços de telemedicina avançada para Implantação de UTI Neonatal Neurológica. No período de oito meses, o centro contou com treinamento inicial e longitudinal, implantação de protocolos validados internacionalmente, monitoramento cerebral contínuo remoto, assistência especializada 24 horas por dia e discussão de casos clínicos. Paralelamente, dois hospitais privados do DF implantaram o modelo de UTI Neonatal Neurológica seguindo idênticos principios.

O departamento de neonatologia da SPDF analizou os dados de monitoramento cerebral e UTI Neonatal Neurológica dos serviços público e privados e os resultados foram amplamente concordantes com a literatura internacional, sinalizando o benefício do monitoramento remoto e da UTI neurológica.

Foram monitorizados recém-nascidos com diagnósticos de suspeita de crise epiléptica, crises convulsivas prévias, asfixia perinatal com ou sem o uso de hipotermia terapêutica, cianose a esclarecer, sepse, malformação do SNC entre outros. Em um dos centros por exemplo, 20% dos recém-nascidos monitorados apresentaram crises epilépticas subclinicas e só puderam ser diagnosticadas graças ao emprego de UTI Neonatal Neurológica e monitorização cerebral via remota.

Levando em consideração que a parceria entre o HMIB e a citada empresa era por tempo limitado e que desde maio do ano em curso os neonatos da rede publica do DF não tem mais acesso ao monitoramento cerebral remoto e ao conceito de UTI Neonatal Neurológica, a SPDF ciente da responsabilidade que lhe cabe perante os recém-nascidos , suas famílias e os neonatologistas, recomenda:

– Implementação do conceito de UTI Neonatal Neurológica nos serviços de Neonatologia públicos e particulares, incluindo monitoramento remoto por aEEG .

– Hipotermia terapêutica para recém-nascidos ≥ 34 semanas com encefalopatia hipóxico-isquémica moderada ou grave (com ou sem convulsões) com até seis horas de vida, podendo se estender para doze horas em neonatos transportados. É preferível o uso de dispositivos específicos de resfriamento tipo colchão térmico.

– médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e técnicos devem receber treinamento no conceito de UTI Neonatal Neurológica.

Referencias

1. KurinczukJJ,White-KoningM,BadawiN. Epidemiologyof neonatal encephalopathyandhypoxic-ischaemicencephalopathy. Early Hum Dev. 2010;86(6):329-338.
2. World health report 2005: Make every mother and child count Geneva: WHO; 2005.
3. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet. 2005;365:891–900. doi: 10.1016/S0140-6736(05)71048-5.
4. Lawn JE, Cousens SN, Wilczynska K. Estimating the causes of four million neonatal deaths in the year 2000: statistical annex. In: The world health report 2005 Geneva: WHO; 2005.
5. Shankaran S, Woldt E, Koepke T, et al. Acute neonatal morbidity and long-term central nervous system sequelae of perinatal asphyxia in term infants. Early Hum Dev. 1991;25:135–48. [PubMed]
6. Robertson CMT. Long-term follow-up of term infants with perinatal asphyxia. In: Stevenson DK, Benitz WE, Sunshine P, editors. Fetal and neonatal brain injury. 3rd ed Cambridge University; New York: 2003. pp. 829–58.
7. De Vries LS, Jongmans MJ. Long-term outcome after neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95:F220–4. [PubMed] Excellent article on outcomes in childhood following neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy.
8. Marlow N, Rose AS, Rands CE, et al. Neuropsychological and educational problems at school age associated with neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F380–7. [PMC free article] [PubMed]
9. Blencowe H, Lee ACC, Cousens S, Bahalim A, Narwal R, Zhong N, et al. Pretermbirth-associated neurodevelopmental impairment estimates at regional and global levels for 2010. Pediatr Res.2013;74(Suppl 1):17– 34. doi:10.1038/pr.2013.204
10. Hoffman, J. I. (2013). The global burden of congenital heart disease. Cardiovascular journal of Africa, 24(4), 141.
11. Honeycutt A, Dunlap L, Chen H, al Homsi G. Economic Costs Associated with Mental Retardation, Cerebral Palsy, Hearing Loss, and Vision Impairment—United States, 2003. MMWR. 2004;53:57–59.
12. Boletim BPC – Benefício da Prestação Continuada. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome, Secretaria Nacional da Assistência social, Ano 2015.
13. Gluckman PD, Wyatt J, Azzopardi DV, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicenter randomized trial. Lancet. 2005;365:663–70.
14. 12•. Zhou WH, Cheng GQ, Shao XM, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: a multicenter randomized controlled trial in China. J Pediatr. 2010;157:367–72. 372.e1–3.
15. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353:1574–84.
16. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med. 2009;361:1349–58.
17. Simbruner G, Mittal RA, Rohlmann F, et al. Systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: outcomes of neo.nEURO.network RCT. Pediatrics. 2010;126(4):e771–8.
18. Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE, et al. Whole-body hypothermia for term and near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy: a randomized controlled trial. Arch PediatrAdolesc Med. 2011;165(8):692–700. PMID: 21464374.
19. Tagin MA, Woolcott CG, Vincer MJ, et al. Hypothermia for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: an updated systematic review and meta-analysis. Arch PediatrAdolesc Med. 2012;166(6):558–66.
20. Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, et al. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ. 2010;9:340–c363.
21. Magalhães, M, et al. Neuroprotective body hypothermia among newborns with hypoxic ischemic encephalopathy: three-year experience in a tertiary university hospital. A retrospective observational study. Sao Paulo Med J. Jul-Aug;133(4):314-9.
22. Volpe JJ. Neonatal seizures. In: Neurologyofthenewborn. Philadelphia: WB Saunders; 2008. p. 203e37.
23. Sheth RD, Hobbs GR, Mullett M. Neonatal seizures: incidence, onsetandaeti- ologybygestational age. J Perinatol 1999;19:40e3.
    Rennie JM, Boylan GB. Seizuredisordersoftheneonate. In: Levene MI,
24. Chervenak FA, editors. Fetal and neonatal neurologyandneurosurgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2009. p. 698e710.
25. Tekgul H, Gauvreau K, Soul J, et al. The currentetiologic profile andneuro- developmentaloutcomeofseizures in termnewborninfants. Pediatrics 2006;117:1270e80.
26. Murray DM, Boylan GB, Ali I, Ryan CA, Murphy BP, Connolly S. Defining the gap between electrographic seizure burden, clinical expression and staff recognition of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F187–91. doi: 10.1136/adc.2005.086314.
27. Abend NS, Wusthoff CJ, Goldberg EM, Dlugos DJ.. Electrographic seizures and status epilepticus in critically ill children and neonates with encephalopathy. Lancet Neurol (2013) 12:1170–9.10.1016/S1474-4422(13)70246-1
28. Hellstrom-Westas L, Rosen I, Svenningsen NW. Predictive value of early continuous amplitude integrated EEG recordings on outcome after severe birth asphyxia in full term infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995;72:F34–8.
29. Thoresen M, Hellström-Westas L, Liu X, de Vries LS. Effect of hypothermia on amplitude-integrated electroencephalogram in infants with asphyxia. Pediatrics. 2010;126:e131–9. doi: 10.1542/peds.2009-2938.
30. Mastrangelo M, et al. Acute neonatal encephalopathy and seizures recurrence: A combined aEEG/EEG study. Seizure. 2013
31. Shellhaas RA, Barks AK. Impact of amplitude-integrated electroencephalograms on clinical care for neonates with seizures. Pediatr Neurol. 2012;46:32–5.
32. Shah DK, Mackay MT, Lavery S, Watson S, Harvey AS, Zempel J, et al. Accuracy of bedside electroencephalographic monitoring in comparison with simultaneous continuous conventional electroencephalography for seizure detection in term infants. Pediatrics. 2008;121:1146–54. doi: 10.1542/peds.2007-1839.
33. Shah DK, Zempel J, Barton T, Lukas K, Inder TE. Electrographic seizures in preterm infants during the first week of life are associated with cerebral injury. Pediatr Res. 2010;67:102–6. doi: 10.1203/PDR.0b013e3181bf5914.
34. Payne E.T., Zhao X.Y., Frndova H., McBain K., Sharma R., Hutchison J.S., Hahn C.D. Seizure burden is independently associated with short term outcome in critically ill children. Brain. 2014;137:1429–1438. doi: 10.1093/brain/awu042.
35. van Rooij LG, Toet MC, van Huffelen AC, et al. Effect of treatment of subclinical neonatal seizures detected with aEEG: randomized, controlled trial. Pediatrics 2010;125:e358-66.
36. Vesoulis ZA, Inder TE, Woodward LJ, Buse B, Vavasseur C, Mathur AM. Early electrographic seizures, brain injury, and neurodevelopmental risk in the very preterm infant. Pediatr Res 2014;75:564–9.
37. Srinivasakumar, P, Zempel, J, Trivedi, S, Wallendorf, M, Rao, R, Smith, B and et al. (2015). Treating EEG Seizures in Hypoxic Ischemic Encephalopathy: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics Nov 2015136(5): e1302–e1309
38. Vesoulis ZA, Inder TE, Woodward LJ, Buse B, Vavasseur C, Mathur AM. Early electrographic seizures, brain injury, and neurodevelopmental risk in the very preterm infant. Pediatr Res 2014;75:564–9.
39. Regier DA, Petrou S, Henderson J, Eddama O, Patel N, Strohm B, Brocklehurst P, Edwards AD, Azzopardi D. Cost-effectiveness of therapeutic hypothermia to treat neonatal encephalopathy. Value in Health. 2010 Sep 1;13(6):695-702.
40. Cowan F., Rutherford M., Groenendaal F., et al. Origin and timing of brain lesions in term infants with neonatal encephalopathy. Lancet. 2003;361(9359):736–742. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12658-X.
41. Fineschi V, Viola RV, La Russa R, Santurro A, Frati P. A Controversial Medicolegal Issue: Timing the Onset of Perinatal Hypoxic-Ischemic Brain Injury. Mediators Inflamm. 2017;2017:6024959.
42. Ministério da Saúde. DATASUS. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def. Acesso 10/01/20

Recomendações para as Unidades Neonatais públicas e privadas do Distrito Federal